BOUCLES de SAINTE GEMME

Bulletin d’Inscription

  A retourner accompagné : 
- du règlement (7 euros pour le 9km et le 3km - 3 euros pour les cadets du 3km - gratuit pour les autres courses) à l'ordre de l'amicale des jeunes de Sainte Gemme.
- du certificat médical.
  par courrier postal à :  Boucles de Sainte Gemme - 1 la Jaquette 51700 Sainte Gemme
  par courrier electronique à : bouclesdesaintegemme@orange.fr  (règlement et certificat à produire au moment du retrait du dossard)

  Nom :……………………………………………
  Prénom :…………………………………………
  Date de naissance :………………………………

  Sexe :   Masculin             Féminin  (rayer la mention inutile)

  Adresse postale :...............................................................................................................................................................................
  Code postal :................................Ville :..................................................... 
  Téléphone : ..............................................

  Adresse électronique :...............................................................................................................................................................................

  Licencié FFA :   OUI        N°...............................             NON   (rayer la mention inutile)
 Club:……………………………………
 Catégorie :……………………………………….
 Autre licence :……………………………………
 Fédération :………………………………………
 Les non licenciés à une fédération doivent obligatoirement présenter un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course.

   0,8km          1,8km          3km             9km   (entourer la course choisie)
 

 Je déclare avoir pris connaissance du règlement.
 Je dégage les organisateurs de toutes responsabilités, pour tous dommages subis ou causés par moi même avant, pendant et après  l’épreuve.
 (signature du représentant légal pour les mineurs)
 Date et signature obligatoire :